Việc xác định cơ sở khám chữa bệnh BHYT của mình thuộc tuyến nào (như xã, quận/huyện hoặc tỉnh, trung ương) rất quan trọng, bởi từ đó, người dân sẽ xác định được quyền lợi của chính họ khi tham gia bảo hiểm y tế.
Các quy định liên quan đến nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và mức hưởng đối với các tuyến khám chữa bệnh bao gồm:
1. Việc đăng ký KCB BHYT ban đầu
Hiện có 4 tuyến khám chữa bệnh, bao gồm:
- Tuyến xã;
- Tuyến huyện;
- Tuyến tỉnh;
- Tuyến trung ương.
Tùy thuộc vào đối tượng mà được phép đăng ký tuyến khám chữa bệnh nhất định.
Đối với tuyến xã và tuyến huyện thì đăng ký KCB được áp dụng cho tất cả các trường hợp, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú
Đối với tuyến xã và tuyến huyện áp dụng cho tất cả các trường hợp không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB, trừ các trường hợp được đăng ký tham gia tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương như sau:
– Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh không có cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện hoặc có nhưng không đáp ứng được việc KCB ban đầu cho người tham gia BHYT theo quy định của Giám đốc Sở Y tế sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
– Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh được đăng ký KCB tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương do Giám đốc Sở Y tế quy định sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố trực thụôc trung ương.
Các trường hợp đặc biệt:
– Tại bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện C Đà Nẵng, bệnh viện Thống Nhất thuộc Bộ Y tế: áp dụng đối với đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe theo Hướng dẫn 52/HD-BTCTW ngày 02/12/2005.
– Tại phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh: áp dụng đối với đối tượng thuộc diện đựơc quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, thành phố.
– Tại cơ sở khám chữa bệnh thuận lợi nhất trên đất liền nếu trên các xã đảo, huyện đảo không có cơ sở KCB: áp dụng đối với người tham gia BHYT đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.
– Tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương: áp dụng đối với người có công với cách mạng, người từ đủ 80 tuổi trở lên, người công tác trong quân đội khi nghỉ hưu và tại các cơ sở KCB thuộc tuyến tỉnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi. Xem chi tiết hướng dẫn tại Thông tư 40/2015/TT-BYT.
2. Mức hưởng BHYT :
a) Trường hợp được hưởng 100% chi phí KCB:
– Áp dụng đối với các đối tượng sau đây:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
– KCB tại tuyến xã.
– 01 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương 181,500 đồng hiện nay)
– Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tiếp trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tương đương 7.260.000 đồng hiện nay), trừ trường hợp đi KCB không đúng tuyến.
Lưu ý:
Không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán 01 số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
– Người hoạt động cách mạng trước 01/01/1945.
– Người hoạt động cách mạng trước 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
– Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
– Trẻ em dưới 6 tuổi.
b) Trường hợp được hưởng 95% chi phí KCB:
Áp dụng đối với các đối tượng sau:
– Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
– Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha mẹ đẻ, vợ/chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
– Người thuộc hộ gia đình cận nghèo
c) Trường hợp được hưởng 80% chi phí KCB:
Các đối tượng còn lại.
d) Mức hưởng BHYT trong trường hợp KCB không đúng tuyến
– Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ nay đến hết ngày 31/12/2020.
Từ ngày 01/01/2021: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB
Căn cứ nội dung tại Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
Nguồn:
– BHXH TP.HCM
– Báo dân luật
Xem thêm: Nhìn vào thẻ BHYT biết được mức hưởng BHYT bao nhiêu?
