1. Khái niệm cần nắm:
– Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả: Đây là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.
Ví dụ: Anh A thuộc đối tượng có thẻ BHYT với mức hưởng 80% thì anh A phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
– Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
2. Điều kiện hưởng:
– Trên thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy”.
– Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (06 tháng lương cơ sở từ 01/7/2019 là 8.940.000 đồng) tính từ thời điểm đủ 05 năm liên tục.
– Khám chữa bệnh đúng tuyến.
3. Quyền lợi hưởng
Người có đủ các điều kiện nêu trên được cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, cụ thể:
– Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (LCS) thì:
+ Cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS đó.
+ Cơ sở KCB phải cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng LCS để người bệnh đề nghị BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
– Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng LCS thì:
Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
– Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng LCS được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
4. Ví dụ cụ thể
Ví dụ 1:
– Ông A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2018 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán).
– Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2019 đến ngày 01/8/2019 là 20.000.000 đồng.
Như vậy, khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 11.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2019.
Sau khi có Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, khi đi KCB đúng tuyến, người bệnh xuất trình giấy này để không phải thanh toán phần cùng chi trả như trước đây.
Ví dụ 2:
– Ông B tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/5/2019.
– Tổng chi phí cùng chi trả của ông B từ ngày 01/01/2019 đến 01/8/2019 là 20.000.000 đồng, trong đó: số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2019 – 31/5/2019 là 5.000.000 đồng; từ ngày 01/6/2019 – 01/8/2019 là 15.000.000 đồng.
Như vậy, khi ông B mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông B sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 15.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 6.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2019.
5. Thủ tục hưởng
Người có đủ điều kiện được thanh toán nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để được giải quyết chế độ:
– Thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy” và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).
– Hóa đơn viện phí (bản chính).
**Căn cứ pháp lý:
– Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
– Điểm đ, Khoản 1, Điều 14 và Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.
– Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018 thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh.
Nguồn: Thuvienphapluat
